Un errore umano ha portato all'impianto errato di un embrione presso l'ospedale San Raffaele di Milano, secondo quanto riportato dai media locali. L'incidente si è verificato alla fine di luglio durante un ciclo di riproduzione medicalmente assistita (PMA) presso il centro di fertilità dell'ospedale. L'embrione sbagliato è stato trasferito a una donna invece di un'altra, spingendo l'intervento immediato dello staff ospedaliero. L'errore è stato identificato entro otto minuti, e la paziente interessata è stata successivamente informata e ha optato per un'aspirazione endometriale per evitare potenziali complicazioni da una gravidanza biologicamente incompatibile.
L'ospedale San Raffaele, che opera sotto il Gruppo San Donato e collabora con il servizio sanitario regionale, ha sospeso il suo laboratorio di embriologia per 15 giorni a seguito di ispezioni condotte dall'Autorità Sanitaria Regionale (ATS) in collaborazione con il Ministero della Salute.
Secondo la documentazione interna, l'errore evidenzia una "vulnerabilità complessa" nel sistema, sottolineando i problemi sistemici nonostante gli elevati standard tipicamente associati all'istituzione. Oltre 100.000 cicli di PMA vengono eseguiti ogni anno in Italia, e mentre tali errori sono rari, si verificano circa una volta ogni 10.000-12.000 cicli, l'impatto può essere grave. L'ospedale ha dichiarato di aver avviato procedure correttive due settimane prima dell'incidente, comprese indagini interne e l'attuazione di misure preventive volte a evitare la ricorrenza.
Una di queste misure prevede la ristrutturazione dell'ordine in cui i pazienti entrano in sala operatoria, assicurando che il destinatario dell'embrione abbia la priorità prima che gli embrioni siano preparati. Questo cambiamento mira a ridurre il rischio di errori simili in futuro. Inoltre, l'ospedale sta considerando l'adozione di un sistema elettronico di testimonianza, una tecnologia utilizzata in molti laboratori PMA per tracciare campioni biologici e identificarli con precisione. Tali sistemi emettono avvisi quando si verificano discrepanze, evitando così errori manuali. L'adozione di questa tecnologia era stata richiesta dallo staff ospedaliero per oltre un decennio, ma rimase in sospeso fino a solo due giorni prima che si verificasse l'errore.
L'approvazione informale per l'acquisto è arrivata il 21 luglio, poco prima dell'incidente. Nonostante questi sforzi, l'errore sottolinea le sfide in corso nel mantenere la sicurezza assoluta anche nei centri di medicina riproduttiva più avanzati. Gli esperti, tra cui Ermanno Greco della Società Italiana di Riproduzione e Adolfo Allegra dell'associazione CE COS Italia, hanno sottolineato la necessità di regolamenti aggiornati e l'integrazione di tecnologie moderne per migliorare la trasparenza e l'accuratezza nelle procedure PMA. Questo caso non è del tutto isolato.
All'inizio di quest'anno, l'ospedale ha affrontato un problema simile che ha coinvolto dodici coppie i cui embrioni non sono riusciti a svilupparsi correttamente a causa di un mezzo di coltura non conforme. L'ospedale ha attribuito il problema a fornitori esterni e ha consigliato alle coppie di sottoporsi a nuove procedure. Mentre l'attuale incidente è descritto come un "errore umano", i ripetuti eventi suggeriscono una necessità più ampia di miglioramenti sistemici sia nei protocolli operativi che nella supervisione normativa. Mentre l'ospedale lavora per riprendere le normali operazioni, l'attenzione rimane sull'implementazione di misure di salvaguardia per garantire il più alto livello di sicurezza dei pazienti e l'integrità procedurale.
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