Im San Raffaele Krankenhaus in Mailand führte ein menschlicher Fehler am 23. Juli zu einer falschen Implantation eines Embryos während einer Fruchtbarkeitsbehandlung. Der Vorfall ereignete sich während eines Transferprozesses im Zentrum für assistierte Reproduktionstechnologie des Krankenhauses. Nach Berichten führte ein Missverständnis in der Reihenfolge der Patienten im Operationsprogramm dazu, dass der Transfer an der zweiten Patientin statt an der beabsichtigten Patientin stattfand.
Ein Zeuge-Biologe überprüfte das operative Programm und identifizierte, dass der betreffende Patient tatsächlich der zweite auf der Liste war. Diese Erkenntnis kam unmittelbar nach dem Transfer. Die betroffene Frau und ihr Partner wurden über den Fehler informiert und stimmten zu, sich einer Endometriumaspiration zu unterziehen, um das Risiko der Weiterentwicklung des Embryos zu minimieren. In der Zwischenzeit wurde das andere Paar, dessen Embryo versehentlich implantiert wurde, zunächst nicht benachrichtigt, um unnötigen Stress zu vermeiden. Sie erhielten jedoch einen korrigierten Transfer am Tag nach dem ersten Eingriff.
Das Krankenhaus hat sein tiefstes Bedauern über den Vorfall geäußert und unmittelbare Schritte unternommen, um die Umstände des Fehlers zu untersuchen. Es stellte fest, dass das Ereignis als menschlicher Fehler innerhalb der Anwendung von Standardverfahren anerkannt wurde. Die Institution betonte ihr Engagement, die beteiligten Personen zu schützen und jede Phase des Prozesses gründlich zu untersuchen. Interne Kontrollen wurden eingeleitet und relevante Behörden wurden eingeschaltet. Die Zusammenarbeit mit regionalen Gesundheitsbehörden und nationalen Transplantationszentren begann vor zwei Wochen, wobei Inspektionen und Auswertungen bereits im Gange sind.
Das Krankenhaus stellte fest, dass solche Vorfälle selten sind und etwa einmal alle 10.000 bis 12.000 Zyklen der assistierten Fortpflanzung auftreten. Aktuelle Analysen zielen darauf ab, zusätzliche Maßnahmen zur Stärkung der Identifizierung, Kontrolle und Verfolgung während des gesamten Prozesses zu bewerten und umzusetzen. Diese Bemühungen sind darauf ausgerichtet, ähnliche Vorfälle in der Zukunft zu verhindern. Das Krankenhaus bietet den direkt betroffenen Paaren weiterhin maximale Unterstützung und Verfügbarkeit und respektiert ihre Privatsphäre. Es hat sich verpflichtet, ihnen alle notwendigen Informationen zeitnah und transparent zur Verfügung zu stellen, wie dies bei den jüngsten Treffen gezeigt wurde.
Die Einrichtung wird diese Paare auf dem Laufenden halten, während sie sich an die Vertraulichkeitsprotokolle hält und mit den laufenden Untersuchungen vollständig kooperiert. Als Reaktion auf den Vorfall haben die Region Lombardei und das Gesundheitsministerium den Betrieb des Embryologielabors für 15 Tage vorübergehend ausgesetzt. Diese Maßnahme zielt darauf ab, die strikte Einhaltung der Sicherheitsstandards und regulatorischen Anforderungen zu gewährleisten. Die Aussetzung unterstreicht die Ernsthaftigkeit, mit der solche Fehler im Bereich der Reproduktionsmedizin behandelt werden.
Die Behörden werden wahrscheinlich die Ergebnisse der internen Untersuchung überprüfen und feststellen, ob weitere Maßnahmen oder Reformen erforderlich sind, um die Sicherheit und Zuverlässigkeit der Fruchtbarkeitsbehandlungen zu verbessern.
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