In einer laufenden Untersuchung des tragischen Todes von Maria Hiune Pirihira Neho während der Geburt hat eine Hebamme eingeräumt, einen kritischen Fehler bei der Beurteilung der Bewegung der 33-jährigen Frau nach einem Anfall begangen zu haben. Die Untersuchung, die in Hamilton stattfand, untersucht die Umstände rund um den Tod von Neho und das ihres ungeborenen Kindes im Februar 2023. Der Fall hat aufgrund des komplexen Zusammenspiels zwischen klinischen Entscheidungen, der Kommunikation medizinischer Geschichten und den Einschränkungen des Zugriffs auf umfassende Patientenakten erhebliche Aufmerksamkeit erregt.
Nach Angaben der beteiligten Hebamme, die die Unterdrückung des Namens beantragt hat, basierte die Entscheidung, Neho zu verlegen, auf dem begrenzten Platz, der am Standort zur Verfügung stand. Die Hebamme gab jedoch später zu, dass sie vor der Verlegung der Frau die Beurteilung der Vitalzeichen - insbesondere ihrer Atmung, Atemwege und des Blutkreislaufs - priorisiert hätte.
Als Ergebnis mussten die Hebammen das Waikato Hospital persönlich besuchen, um auf detaillierte medizinische Geschichten zuzugreifen. Zur Zeit der Geburt von Neho war die Hebamme sich bewusst, dass die Patientin Anfälle hatte und zuvor Antiepileptika eingenommen hatte. Sie wurde jedoch nicht über eine formelle Epilepsie-Diagnose informiert. Im Nachhinein bedauerte die Hebamme, dass sie sich nicht tiefer in Neho's medizinischen Hintergrund vertieft hatte und erwägte, eine Krankenhausgeburt zu empfehlen, anstatt die Geburt zu Hause zu verwalten. Nach dem Anfall geriet Neho in einen Herzstillstand, was zu sofortigen Versuchen der Wiederbelebung führte.
Sie wurde dann per Krankenwagen ins Waikato Hospital gebracht, wo sie ungefähr eine Stunde lang stabilisiert wurde, bevor sie für tot erklärt wurde. Das Baby wurde durch einen Notfall Kaiserschnitt zur Welt gebracht, aber sowohl Mutter als auch Kind wurden kurz darauf für tot erklärt. Dr. Duncan Lamont, ein Pathologe, der bei der Untersuchung aussagte, erklärte, dass die Todesursache von Neho eine Gebärmutterruptur während der Geburt war, ein Ereignis, das als unerwartet und katastrophal beschrieben wurde.
Viviana Sim, eine weitere Geburtshelferin, die bei der Geburt anwesend war, teilte Einblicke in ihre berufliche Erfahrung. Sie bemerkte, dass sie während ihrer gesamten Karriere nie direkt auf Krankenhausunterlagen zugreifen musste.
Sim betonte, dass sie, wenn sie von Neho's Anfallshistorie gewusst hätte, eine Überweisung eingeleitet hätte, unabhängig davon, ob eine Epilepsie-Diagnose dokumentiert wurde. Sim reflektierte darüber, wie dieser Vorfall ihre Herangehensweise an die Patientenversorgung beeinflusst hat. Sie erkennt jetzt an, dass Individuen ihre vollständige medizinische Geschichte nicht immer offenlegen können, was die Bedeutung gründlicher Beurteilungen und proaktiver Überweisungen bei Bedarf unterstreicht.
Die Ergebnisse der Untersuchung könnten zu Empfehlungen führen, die darauf abzielen, die Protokolle für den Umgang mit Hochrisikoschwangerschaften zu verbessern und einen besseren Zugang zu umfassenden Patientenakten für Gesundheitsdienstleister zu gewährleisten.
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